5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun “Malul Sayılma” başlıklı 25. Maddesi kimlerin malul sayılacağını düzenlemektedir. Madde hükmüne göre;
Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usûlüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi sonucu,
4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar için (hizmet akidine bağlı çalışanlar ve bağımsız çalışanlar) çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60’ını,
(c) bendi kapsamındaki sigortalılar için (kamu görevlileri) çalışma gücünün en az % 60’ını veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı, malûl sayılır.
Dolayısıyla bir kişinin malul olarak kabul edilebilmesi için 5510 sayılı Kanun anlamında sigortalı sayılması ve kişinin çalışma gücünün veya meslekte kazanma gücünün en az %60’ını kaybettiğinin, sağlık hizmeti sunucularından alınacak rapor ile Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilmesi gerekir.
Sağlık Hizmeti Sunucuları
03.08.2013 tarihli ve 28727 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin 5. maddesine göre maluliyetin tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye yetkili kurumlar şunlardır:
- Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastaneleri
- Devlet üniversitesi hastaneleri
- Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri
ç) Sigortalıların ikamet ettikleri illerde yukarıdaki bentlerde sayılan hastanelerin bulunmaması durumunda sağlık kurulu raporu düzenlemeye yetkili Sağlık Bakanlığı Devlet hastaneleri
- Belgelenmesi kaydıyla, herhangi bir üniversite hastanesi veya devlet hastanesinde; yoğun bakımda tedavisi devam eden ve yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyorsa yatmakta olduğu hastane,
- Belgelenmesi kaydıyla (a), (b), (c) ve (ç) bentleri dışında kalan yataklı sağlık hizmet sunucularında yoğun bakımda tedavisi devam ederken yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyanlara yatmakta olduğu hastaneler
Maddenin devamında Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelerde çalışan müşterek sigortalıların maluliyet değerlendirmelerinde, sosyal güvenlik sözleşmesi yapılan akit ülkenin sigorta kurumunun belirlediği sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen raporların esas alınıcağı belirtilmiştir.
Maluliyetin Tespiti Prosedürü
Yetkili sağlık hizmeti sunucularından rapor alınmasını takiben başvuruda bulunan işçiye ait dosya Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından en yakın SGK Bölge Sağlık Kurulu’na gönderilir. Bölge Sağlık Kurulu tarafından işçinin maruz kaldığı olay nedeniyle gerçekleşen meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespit edilir.
Bölge Sağlık Kurulu tarafından başvuruda bulunan işçinin meslekte kazanma gücünü kaybetmediği sonucuna varılırsa, karar ilgiliye tebliğ edilir. Bu durumda başvurucunun Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği’nin “Kurum Sağlık Kurulu Kararlarına İtiraz” başlıklı 18.maddesine göre karara itiraz hakkı bulunmaktadır. Madde hükmüne göre Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda değerlendirilmek üzere yapılan itirazlar, Kurum sağlık kurulu kararlarının sosyal güvenlik il müdürlükleri veya sosyal güvenlik merkezlerince kararın ilgililere tebliğ edildiği tarihten itibaren 6 ay içerisinde yapılır. Yönetmeliğin 19. maddesinde Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından verilen kararların Kurum sağlık kurulları açısından bağlayıcı olduğu düzenlenmiştir.
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından da başvurucu işçinin meslekte kazanma gücünü kaybetmediği sonucuna varılırsa, bu durum başvurucunun maluliyetin tespiti davası açması mümkündür. Söz konusu ihtilaf Sosyal Güvenlik Kurumu’nun da hak alanını ilgilendirdiğinden, maluliyetin tespiti davasında işveren ile Kurum’un birlikte hasım olarak gösterilmesi gerekmektedir. Maluliyetin tespiti davası sonucunda işçinin maluliyetine karar verilmesi durumunda, işçi tarafında işveren ve olay ile ilgili sorumlu olan üçüncü kişiler aleyhine iş kazasından kaynaklanan maddi ve/veya tazminat davası açılması mümkün olacaktır.
Ozan Akın
İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku Uzmanı
İşHukukuDavaları.com sitesinde yayınlandığımız makaleler ile güncel durumları yorumlayarak okuyucularımızı bilgilendirmeyi amaçlamaktayız. Ancak her bir hukuki durumun yorumlanması somut olayın şartlarının değerlendirilmesini gerektirmektedir.
Daha ayrıntılı bilgi ve hukuki destek almak için bizimle iletişime geçebilirsiniz.
(YASAL UYARI: Bu makale, www.ishukukudavalari.com sitesinde yayınlanması için kaleme alınmıştır. Köşe yazısının tamamı, kaynak gösterilse dahi, özel izin alınmadan kullanılamaz. Ancak aktif link verilerek alıntılanan köşe yazısının bir bölümü kullanılabilir. Yazarı ve kaynağı gösterilmeden yazının kısmen ya da tamamen yayınlanması şahsi haklara ve fikri haklara aykırılık teşkil eder.)